陳孝文主治醫師

在兒童泌尿科門診最常見排尿功能異常的症狀有反常性的頻尿症、尿床、尿失禁、小便疼痛或困難等。首先，所謂小朋友的反常性的頻尿症是指白天時段的急性、單純性頻尿，一般而言這些病童整天小便的次數會超過八次以上，每次小便尿量很少但沒有排尿疼痛的現象，而且這些小朋友的尿液及超音波檢查皆屬正常，真正的病因不清楚，部分學者支持的理論是暫時性的排尿協調功能失常，或潛在性的心理及情緒上的障礙。在治療方面首先應給予病童心理上的安撫與支持，對於較嚴重的病童應給予定時解尿的訓練或加上短期的抗副交感神經劑的藥物治療，幾乎所有的病童的頻尿都能在兩、三個月之內自動的得到緩解。所以我們應充份了解兒童時期的反常性的頻尿症，而在實際的診療中應避免無謂的抗生素治療，並且減少一些不必要且具侵犯性的Ｘ光檢查，在門診追蹤期間請家長們能耐心與醫師配合來照顧病童。

另外一個常見的問題是尿床，其原因主要有三項：腦幹的覺醒中樞的無法感受到膀胱脹尿的神經傳導、膀胱的功能性不正常或不穩定、以及夜閒抗利尿激素的分泌不足。關於治療尿床的共識與原則是我們建議(１)五歲以上的小朋友如果仍然有每週超過二次尿床的現象而且家長有強烈的尋求醫療的意願，就應該接受治療，但治療應從膀胱訓練和就寢前水分控制著手，藥物治療應置於第二線(２)六歲以上的小朋友如果仍然有每週超過二次尿床的現象，就應該接受尿液分析、腎臟及膀胱超音波、詳細問診及理學檢查，治療以抗利尿激素優先考慮，另外一種藥物—抗憂鬱劑則少用或者夜尿警鈴的條件反射訓練。(３)至於抗利尿激素治療效果不好的小朋友，則應安排尿動力學檢查以找出是否有膀胱頸構造異常或膀胱逼尿肌與尿道括約肌協調失常的問題。另外可以考慮給予抗副交感神經劑或抗憂鬱劑合併抗利尿激素的藥物治療。

第三個常見的症狀，是小朋友的小便疼痛或困難，有的較嚴重的病童會有血尿的現象，在小男生方面應特別注意是否有合併包皮發炎的情形，除此之外，在這種情形之下一定要先排除膀胱尿道炎，一旦尿液檢驗有問題應即刻給予適當的抗生素治療，如果必要時別忘記對於包皮炎的局部治療。在小女生方面則應特別考慮到是否有合併外陰部的濕疹皮膚炎或霉菌感染的情況，次者須排除是否有陰道炎或便秘的問題造成的局部感染導致尿道膀胱炎，如果有這些情形，應在給予抗生素治療之時也同時給予必要的局部治療。

如果小朋友出現白天尿失禁的情形，除了在檢查方面應遵循檢查尿床小朋友的原則，另外在必要的時候可能要安排膀胱攝影檢查，在治療方面必須依據膀胱儲存尿液或排尿功能的異常來決定給予何種藥物治療或安排生理迴饋訓練，甚至嚴重的患者需要長期的間歇性導尿或手術治療。總之，兒童時期的排尿功能異常必須針對病因加以治療，否則長久下來有時可能會進一步造成腎臟的病變，所以這是一個需要大家加以重視的議題。

　解決尿床的煩惱

長庚醫院兒童泌尿科主任王大民醫師

排尿系統發育狀況

根據統計，到了五歲有百分之十五的小孩仍會尿床，這些小孩每年有百分之十五會自然痊癒，而且到了十五歲幾乎百分之九十九的小朋友能控制自己的小便，只剩下百分之一的小朋友偶而會尿床；另外在性別方面，小男生尿床的比例高過小女生約百分之五十，因為男生生理發育比較慢，有人認為要到六歲才能控制小便。

首先我們要知道小孩子的排尿神經生理系統的發育是相當的複雜，主要有三方面：第一：膀胱的容積隨著年齡的增長逐漸增大。第二：尿道周圍的括約肌的自主控制。第三：膀胱逼尿肌的隨意控制。總括而言，排尿系統的成熟需要多重因素的配合發育，而且隨著年齡的增長個別的差異相當的大，不過應該在五歲時，大部份的小孩都能發育至在夜裡潛意識地控制小便，在這年紀以前的尿床，應該視為生理發育的正常現象。

寶寶尿床的原因

至於小朋友為什麼會尿床呢？它的真正原因，目前仍然沒有確切的答案，但一般可以用下列四種理論來解釋：

(一) 神經系統發育延遲：尿床的小朋友並沒有真正的神經病變或疾病，只是在神經生理方面較慢成熟，特別有些人研究指出，這些小朋友神經解剖路徑都相當完整，只是對於膀胱排尿控制的神經系統的整合，呈現出某種程度的不成熟，或者是膀胱在夜間出現不正常的收縮。另外有研究指出在小朋友的腦幹的喚醒中樞，在熟睡時無法感受到膀胱脹尿時神經傳導，而導致尿床。

(二) 遺傳因素：有人研究指出，尿床的小朋友的父親有三分之一的機率、母親有五分之一的機率有尿床的病史。假若父母親小時候都會尿床，小孩尿床的機率高達百分之七十七；若雙親儘一個有病史，則小孩尿床的機會是百分之四十四；而假如雙親都無尿床病史，則小孩尿床的機會是百分之十五。

(三) 夜間「抗利尿荷爾蒙」分泌減少：抗利尿荷爾蒙是作用在腎臟，會促使水份再吸收，以減少尿液的產生。根據研究，有些小朋友是因為在夜裡這種荷爾蒙的分泌較少，結果在夜裡產生大量的尿液而尿床。

(四) 生理疾病：這方面是指確實有器官上的毛病而造成尿床，不過僅佔極少部份。譬如小便不能成一直線，用滴的，而且白天也會有尿濕褲子的情形，則可能有尿路阻塞的問題；若伴有小便次數頻繁、小便疼痛或發燒，則可能有尿路感染；若伴有走路步態不穩、便秘、大便失禁，則可能有神經系統方面的異常，這些都或多或少伴有其他的症狀，由病史及理學檢查，一般都可鑑別診斷出來。

合併治療效果佳

關於尿床的治療方法，可歸納為下列兩個主要的方式，如果這兩種方式併用的話，效果會更好。

(一) 藥物治療：主要有三種藥物如下：
1.抗副交感神經劑：主要的作用是增加膀胱的有效容積，以及消除無法抑制的膀胱收縮，不過其療效大概只有百分之四十成功，但對於合併有膀胱過度敏感的小孩其成功率卻高達百分之八十七。
2.抗憂鬱劑：主要的作用是中樞神經系統以及增加尿道括約肌收縮能力，大部份的小朋友在使用藥物二星期內就有明顯的改善，不過停藥後復發率很高，一般需繼續使用二、三個月，而且停藥時要採取漸進式的方法。另外必須注意此藥的副作用如胃腸不適、精神不安、人格改變等，因此不可不謹慎。
3.抗利尿荷爾蒙的類似物：是目前較常用的藥物。有可經由鼻腔噴入的噴鼻劑，也有口服製劑，作用皆可持續七至九小時，其治癒率達百分七十以上，可以立刻改善尿床的病情，只要使用得當，幾乎沒任何副作用，一般需繼續使用三至六個月，而且停藥時採取漸進式的方法，如此則可減少停藥後的復發率。

(二) 行為修正治療：包括有三項治療方法：
1.膀胱訓練：也就是控制膀胱貯存尿的訓練，在白天儘量延長兩次小便的間隔時間，目的是增加貯尿容積，並且睡前少喝水，夜裡叫醒小朋友起來上廁所，這樣的話約有百分之三十五的小朋友會有改善，如果合併上述的藥物治療或下面提到的條件反射治療的方法，治癒率可達百分之九十。
2.責任感加強：也可以說是心理支持治療，譬如說給予小朋友明確的賞罰原則，如果尿床要給予適度的責備，但如有些微的改善，就要給予獎賞，並做成記錄，讓小朋友有責任感，讓他負起責任來一起解決這個問題，在這方面的技術問題，可以請教精神科醫師。

3.條件反射治療：這是將特殊夜尿警鈴安裝在小朋友的褲子，當尿床時會有鈴響把小朋友叫醒過來，主要的作用藉著鈴響重覆引發排尿的抑制，治療約三、四個月，約有百分之八十的成功率，不過大概有四分之一會復發。

當我們瞭解了尿床的可能原因以及其治療方法之後，還要有共識，就是僅有少部分的小朋友都可自然痊癒，大部分的小朋友需要接受藥物治療或行為修正治療。而在治療小朋友之前，特別要評價一下到底那一種治療最適合，例如行為治療需要適度的監督，長時間調適，而且要選擇治療動機強烈的小朋友，父母親可以配合的家庭；至於藥物治療，主要是能達成短時間的不尿床，當然最好能配合行為治療。事實上，根據統計的資料顯示，台灣大約有二十萬個無辜的尿床的小朋友必須承受內心自卑感、罪惡感的煎熬，同時家長們的挫折感更是無可比擬。只要我們能夠早期給予小朋友最適當的治療方式，一定可以幫忙這些無辜的小朋友渡過這一段尷尬的時期。

小朋友的腎水腫

長庚醫院兒童泌尿科主任王大民醫師

由於目前超音波檢查的普及化，很多家長到兒童泌尿科門診來時，經常是帶著腎臟超音波的照片來找我們，這之中最常見的問題就是腎水腫。所以我們對於腎水腫應該有所認識。根據文獻的報告百分之五十的小兒腹部腫塊是從腎臟來的，而其中有百分之四十都是因為輸尿管腎盂交接處阻塞導致的腎水腫，而以腹部腫塊的症狀表現。另外在小兒腎水腫的成因，輸尿管腎盂交接處阻塞亦是佔有重要的地位。由於長期腎水腫的狀況下會造成腎功能的破壞，所以應該瞭解其重要性並儘早接受治療。

造成輸尿管腎盂交接處阻塞的因素有二：第一、內在因素：主要是由於輸尿管腎盂交接處缺乏正常的平滑肌細胞，而且被膠原纖維所取代以致形成輸尿管腎盂交接處的傳導功能的不正常。第二、外在因素：包括有異位的血管、輸尿管周圍沾粘、輸尿管過長形成扭曲等。至於臨床上輸尿管腎盂交接處阻塞的發生率，男孩子大約是女孩子的兩倍，而且以左側的機率較高，同時發生於兩側的機率約為百分之十左右。

關於輸尿管腎盂交接處阻塞造成的症狀，在小於一歲的小朋友經常是因為觸摸得到的腹部腫塊而被發現，而在大於一歲的小朋友卻

是以尿液篩檢不正常而意外發現，或是以泌尿道感染的症狀表現出來。不過由於目前產前檢查普遍都有做超音波篩檢，所以有一部份的患兒在媽媽肚子裏就因為腎水腫而被發現。另外我們必須要注意的是

輸尿管腎盂交接處阻塞的小朋友，可能會合併出現其他的先天性異常，譬如：無肛症、對側腎臟發育異常或萎縮、同側的膀胱輸尿管迴流、先天性心臟病等。

至於我們是如何來診斷輸尿管腎盂交接處阻塞呢？一般有三項檢查是必要的，即是腎臟超音波、靜脈注射腎盂攝影、核醫攝影。關於腎臟超音波只能告訴我們腎水腫程度如何，並不能區別阻塞性的腎水腫與非阻塞性的腎水腫。至於靜脈注射腎盂攝影是最基本的診斷工具，當然是一定要做的。而核醫攝影是一種最客觀的檢查，我們可以測出放射性同位數排出一半所需要的時間，一般正常值是小於20分鐘，如果超過20分鐘就可以確定診斷是輸尿管腎盂交接處阻塞導致的腎水腫。另外如果我們懷疑患兒有膀胱輸尿管迴流的可能時，就必須再安排解尿性膀胱尿道攝影。

到底什麼時候要接受腎盂整形術的手術？1.當患側腎臟功能比率小於百分之四十時，表示腎臟功能有所受損2.出現有症狀的泌尿道感染3.核醫攝影檢查確定是阻塞性腎水腫時。

所謂腎盂整形術就是將有問題的輸尿管腎盂交接處的輸尿管阻塞段切掉，再重新將輸尿管與腎盂吻合起來。這種手術的成功率是百分之九十五以上。手術後患者必須在術後第三個月做腎臟超音波，然後術後每六個月或一年做利尿劑核醫攝影檢查以及腎臟超音波檢查。

總之，希望大家對於輸尿管腎盂交接處阻塞所導致的腎水腫，其臨床症狀，診斷方法，治療方式能有所瞭解。也希望這些小朋友都能早期診斷出來，並且早期接受治療。

　小兒腹股溝疝氣與陰囊水腫

長庚醫院兒童泌尿科主任王大民醫師

「我的小孩的陰囊最近怎麼變的一邊大一邊小？」「我兒子的鼠蹊部靠近生殖器的地方有時候會突出一個腫塊？」這些都是父母親們常問的問題。在兒童泌尿科門診中，腹股溝疝氣是很常見疾病，也就是一般俗稱的"墜腸"。其形成的原因是胚胎時腹膜隨睪丸下降向陰囊突出形成的管道，出生後未閉合，造成腹腔內的腸子滑入腹股溝或陰囊所造成。如果未閉合的管道比較小，只容許腹腔內的液體流入陰囊而滯留於該處，就形成所謂的陰囊水腫。至於其發生率約是百分之一左右，男嬰的比率高於女嬰，大約是10比1，發生的部位可能是單側，也可能是雙側同時發生。

腹股溝疝氣分為直接型疝氣及間接型疝氣，而幾乎所有的孩童的腹股溝疝氣都是間接型疝氣，所謂間接型疝氣是指疝氣袋經過深部腹股溝環向腹股溝突出，其主要的症狀是在幼兒哭鬧、用力或長時間站立時會出現突起的腫塊，而這突起會在休息時或輕輕推回時消失。但是有些小朋友偶而會因腹腔內的腸子滑入陰囊內卡住，而無法推回，造成"嵌頓性症氣"，而造成幼兒哭鬧不安、腹脹嘔吐，此時就必需緊急就醫，所以當發現小朋友有腹股溝疝氣，最好能及時接受手術治療，避免疝氣引起的身體不適與危險。至於陰囊水腫則是比較沒有緊急手術的急迫性，一般而言，新生兒的陰囊水腫，可以觀察至滿一歲，因為有一部份的小朋友會自然消失或改善，但是一歲以後如果沒有改善，仍然需要手術來矯正這個小缺陷。

至於腹股溝疝氣是一種不會自行恢復的疾病，須藉由外科手術修補才能治癒，而疝氣修補術，一般大約20分鐘即可完成，不過因為需要全身麻醉，故手術前八個小時必須禁食，並且麻醉科醫師會做必要的術前評估及檢查。手術後大都不須住院，但必需在恢復室觀察約兩個鐘頭左右。除非有特殊的狀況才要住院，至於手術的傷口很小約1.5公分左右，不須拆線，手術後照顧只要保留傷口的清潔乾燥即可。如果是陰囊水腫的病人，則當天晚上需要做陰囊部位的冰敷。在手術後第五天就可以洗澡，洗澡後只需要將傷口擦乾，不必塗藥。希望家長們能了解此病的來龍去脈也能懂得術後照顧患兒的方法。

請注意您寶寶的蛋蛋

長庚紀念醫院兒童泌尿科主治醫師王大民

身為一個泌尿專科醫師，我經常提醒年輕的父母親們，當您在替您的寶貝兒子洗澡時，請別忘了順便摸摸他的睪丸在不在。近幾年來，各個國民小學經常會不定期安排學童的身體健診，如果發現男生的外生殖器不正常，就會轉診到兒童泌尿科門診，所以在門診診療中發現到睪丸有問題的情形倒是不少，這當中又以隱睪症最為常見。所謂隱睪症，通常是指在陰囊內摸不到兩個睪丸時發現。它是因為睪丸在下降的過程中受到了阻礙，使得睪丸停在半路中，沒能進入陰囊中；或者有的睪丸會跑出正確下降的路徑外，形成所謂的異位睪丸。另有一種狀況是因為睪丸的提睪肌反射過度強烈，而造成暫時性被提睪肌向上牽引，只要放鬆後，睪丸仍可回到陰囊內，此情況稱為可回縮性的睪丸，這種情況也不少，我們必須和隱睪症做鑑別診斷，因為它並不需要治療，到青春期後可自動痊癒。所以碰到這種情況必須向家長解釋清楚，並且安排時間迴診追蹤。

一般足月生產的男寶寶約有3%會發生隱睪症，而早產的寶寶有較高的發生率，可達30%，但其中大部份小孩在一歲以後可下降至陰囊中，其發生率下降至0.6~0.7%。在隱睪症的病患中，約有95%的病患合併有腹股溝疝氣，10%的病患會出現兩側性隱睪症。當兩側性隱睪症合併有尿道下裂時，病患可能會同時具有兩性特徵。其實在胎兒時期，睪丸是位於後腹腔，在內分泌及睪丸繫帶作用牽引下，經由鼠蹊部的內外鼠蹊環進入陰囊。下降的過程可以分為三個階段：第一階段從腎臟附近移至外鼠蹊環，第二階段則形成腹股溝開口，睪丸由此進入，第三階段睪丸快速的從腹股溝進入陰囊。七個月大的睪丸大約位於鼠蹊部，九月大的睪丸才進入陰囊內。這也就為什麼早產兒較容易有隱睪症。隱睪症發生的原因至今仍無定論，可能與遺傳因素如睪丸繫帶異常、睪丸本身異常、缺乏性腺刺激或機械性阻塞。

隱睪症可能會造成以下三項問題：

不孕症：留在腹腔的睪丸會因為腹腔內不適當的壓力、溫度及內分泌功能的缺乏，使得製造精子的能力下降。如果睪丸一再置留體內，約莫一年就可以在睪丸組織切片發現不正常的變化；留到四歲，可以發現大量纖維生成；五歲以後，製造精蟲的精原細胞就會減少，以上的過程皆是不可逆的變化，如不及早治療，病患必將面臨不孕的問題。

惡性病變：睪丸如果一直停留到青春期，不但已經沒有產生精蟲的能力，甚至會產生惡性睪丸癌。據統計，其惡性變化的機率是正常睪丸的35~48倍。

精索扭轉：由於睪丸下降的位置不正常，位於腹股溝，大腿內側或下腹部的睪丸易受外力衝撞而受傷，精索扭轉造成睪丸壞死的機會也會增加。

隱睪症多是在例行身體檢查時，陰囊內摸不到睪丸而發現的。做超音波掃描，電腦斷層攝影，核磁共振攝影等都可以幫忙找出隱睪的位置。目前更可以利用腹腔鏡的技術來診斷及治療。治療仍以外科手術為主，雖然荷爾蒙療法在十多年前開始有人報告使用，特別是針對雙側的隱睪而且是一歲左右的小朋友比較有效，但是整體而言其成功的比率並不顯著，大部分的隱睪症還是應考慮直接手術將睪丸移入陰囊內，以保持睪丸製造精蟲的能力。至於手術的時機是一歲左右，最慢在兩歲前一定要動手術。如果在青春期後才發現，則要將睪丸摘除，以免將來惡性變化。總之，及早給予適當治療，保存孩子將來的生育能力及身體健康是為人父母所應該關心的，因此當您觸摸寶寶的陰囊卻摸不到睪丸時，請儘速找泌尿外科或兒童泌尿科醫師治療。

治療膀胱輸尿管逆流之新療法

長庚紀念醫院兒童泌尿科主治醫師王大民

“我的小孩經常發高燒、而且常伴有泌尿道感染，是不是什麼地方有問題 ?要怎麼治療 ?有沒有什麼後遺症呢?”根據統計資料，在所有發生高燒性泌尿道感染的小朋友當中，有膀胱輸尿管逆流的比率約為30--50%，膀胱輸尿管逆流是膀胱裡的尿液逆流到腎臟的一種不正常的現象。當發現孩童有此現象時，最好是帶您的孩童到醫院作詳細的檢查。在許多的病例中，輕度的尿液逆流是一種隨著幼兒成長，膀胱內的瓣膜的功能更加成熟後，會自然康復的疾病，但中重度的尿液逆流加上再度復發的泌尿道感染，會導致腎臟感染及腎臟瘢痕化的現象，嚴重的損害可能需要終生洗腎。目前為止有三個治療膀胱尿液逆流的方法: 預防性的抗生素治療、手術治療、以及新療法─內視鏡治療。

藥物治療〈抗生素〉

讓病童服用抗生素來防止泌尿道感染的治療方式，適用於較輕微的逆流。抗生素的治療須持續好幾年，接受此種治療的孩童必須每天按時服用抗生素，並且需要家長的密切配合，關心孩童是否按照規定天天吃藥。即使接受長期的抗生素治療，孩童仍偶爾會有泌尿道感染復發之現象，若經常復發可能會造成腎臟瘢痕化之損害。

外科治療

利用手術來矯正輸尿管出口的控制尿液流向的功能，醫師利用手術的方式來移動膀胱裡輸尿管的位置，使防止逆流的“瓣膜”再度恢復其功能，使尿液較不容易有逆流的現象。使用外科治療通常都有很好的成果，絕大部分的病童在手術後都會完全康復。開刀治療一般僅需住院1--2天或者對於一些簡單的病例可以採取門診手術的方式。

內視鏡治療─新療法

此治療是利用內視鏡由尿道進入膀胱，在輸尿管進入膀胱的入口下緣，注射特殊的物質(逆福仕)來阻止尿液的逆流。此治療只需耗時30分鐘左右而且病童可以當天出院。通常孩童回到家中以後不需要特別照顧。此種治療可以幫助病童在初期時就能改善逆流的現象，而且病童不需要接受抗生素長期的治療。逆福仕(Deflux)®是目前是唯一衛生署及美國食品藥物檢驗局(FDA)核可適用於內視鏡治療之生技醫材。它是一種具人體相容性且安全的天然物質(Hyaluronic acid & Dexatranomer)，直到目前(2003年)為止，全球已超過20,000個使用Deflux®的病例。此種內視鏡治療膀胱輸尿管逆流的成功率可高達80%左右，而且不會使孩童留下任何的疤痕，病童可以在治療的當天出院。若家長對孩童的長期服用抗生素存有困擾，則採用內視鏡治療是另一不錯的選擇。

有關包皮

長庚兒童醫院泌尿科主治醫師陳孝文

　你們都要受割禮，這是我與你們立約的證據，你們世世代代的男子，無論是家裡生的，是在你後裔之外用銀子從外人買的。生下來第八日，都要受割禮。你家裡生的和你用銀子買的，都必須受割禮。這樣，我的約就立在你們肉體上作永遠的約。但不受割禮的男子必須從民中剪除，因他背了我的約。

舊約，創世紀第十八章

這是醫師經常被詢問到的熱門問題之一，需不需要割包皮？，適不適合割包皮？什麼時候才是割包皮的恰當時間？答案可能會因不同情況而異。甚至因諮詢的臨床醫師看法會不一致。其實早於五千年前，已有埃及人把割包皮技術傳授與猶太人，腓力基人及敘利亞人的文字記載。而後衍伸成為猶太人的出生後第八天及回教的十四歲左右的割包皮宗教儀式。以及包括非洲地區的某些種族如祖魯族，澳洲，斐濟，大西洋地區某些民族成人儀式。從前在西方的水手，遠航出海經常會習慣性繫帶耳環並相信這樣一來可以增加視野及視力。同樣的割包皮也一直流傳著並滲入了不少奇怪的迷思。譬如，割包皮可以避邪，防止不孕正，避免生殖器發育不良等。

根據1988年南非泌尿科醫學會統計，每年平均約30例因接受不當包皮割禮後大量出血，2例發生尿道廔管，3例生殖器同時被截肢情形。因此個人並不反對基於宗教理由接受包皮割除，但建議必須經由訓練完整的醫師執行以避免類似悲劇發生。

大部份的小孩出生後包皮還是屬於包莖狀態，也就是包皮仍然緊包裹著龜頭，不容易翻開這段期間包皮與龜頭之間可能會沈積一些分泌物，日久呈白色塊狀體，也同時可能是細菌滯留及滋生的溫床。超過百分之九十的小孩在3歲以後包莖情形會得以改善，也就是說包皮可以輕鬆地翻開清洗，因此實際上對唸國中或高中的年齡，一般每一百人中只有一位仍因包莖而需要接受包皮割除。考慮包皮割除前必須確定是否同時並存其他生殖器異常，例如尿道下裂或隱藏性陰莖等。因為此類異常之日後整型手術必須使用到包皮，所以包皮割除手術前，最好讓專科醫師仔細評估。

少數嚴重包莖，包括（一）近包皮開口處，有一圈緊縮性包皮，此類包莖即為少數日後青年期仍無法翻開包皮之包莖型。並且此類包莖容易發箝閉包莖意外，也就是包皮若勉強翻開，會容易發生包皮被緊縮圈部位套卡住，而發生包皮腫痛，這時需要緊急送往急診尋求泌尿科醫師協助讓包皮復原。嚴重時可能需要包莖切開手術。（二）包莖同時會合併反覆性包莖發炎。（三）包莖合併先天性泌尿道異常，根據統計，會包莖的男性嬰兒發生泌尿道感染的機率比女生嬰兒高出約十倍左右。常見之孩童膀胱輸尿管迴流所引發之腎盂炎，主要之致病細菌為大腸桿菌。而包莖的確提供細菌滋長的最好溫床。（四）嚴重之包莖，會造成包皮開口阻塞，以致排尿時包皮呈球狀腫大，嚴重時甚至會造成阻塞性尿液迴流。（五）少見之包皮硬化症則有包皮割除考慮之必要。

除以上之特殊情況需要接受包皮割除外，根據不同資料顯示包莖可能與陰莖癌或子宮頸癌有直接或間接的關係。但與後兩者之發生率相較，個人仍不認為是可以作為包皮割除之理由。同時包皮割除手術確實仍存在一般手術所含括之危險性。所以1988年美國小兒醫學會針對包皮割除之立場聲明是 —— 包皮割除對新生兒確有其利亦有其弊。

膀胱輸尿管逆流

常因不明原因發燒當成感冒治療
不容忽視卻極易被忽略的病症

長庚兒童醫院泌尿科主治醫師陳孝文

膀胱輸尿管逆流常見於泌尿道感染之小孩，病發率約為泌尿道感染小孩的百分之二十至五十。而這群泌尿道感染之孩童一部份因明顯的高燒及腎盂腎炎的臨床症狀而提高醫師警覺，一部份膀胱輸尿管逆流患者卻因為沒有明顯之臨床症狀，初期常被當感冒，不明發燒治療甚至不容易被診斷出來。

在了解膀胱輸尿管逆流之前，首先必須了解一個具備健全的抗逆流之膀胱輸尿管系統。輸尿管進入膀胱以前之輸尿管肌層為螺旋走向肌肉纖維，負責輸尿管之蠕動及排尿勳作，進入膀胱部份的輸尿管肌層則屬於縱走肌肉纖維，為配合輸尿管開口排尿動作，而縱走肌纖維收縮，此時膀胱內輸尿管長度隨之縮短，而輸尿管開口位置同時被拉往外側，而輸尿管口徑被橫向拉開而因此增大以利尿液能順利運送至膀胱內。反之，在靜止狀態下，膀胱內輸尿管之縱走肌纖維呈放鬆狀態，長度變長，管徑變細，輸尿管開口位置又回復到內側，此時若膀胱內所含之尿液容量及壓力亦足以使膀胱之表層粘膜壓迫輸尿管以防止尿液往上逆流。若因此一抗逆流系統所發生缺失造成之尿液逆流為原發性逆流。另一部份之膀胱輸尿管逆流為次發性逆流，肇因於先天性下泌尿系統異常，如尿道瓣膜、膀胱出口狹窄、神經性膀胱、慢性膀胱炎等病症所導致。

膀胱輸尿管逆流因不同之嚴重程度統一分為五等級，第一級為尿液只逆流至輸尿管部份，第二級已逆流至腎臟及腎盂及腎盞內，第三級為輸尿管及腎盂腎盞已有擴張情形發生，第四級為輸尿管及腎盂腎盞有中程度的變形，第五級為整個腎臟及輸尿管嚴重結疤及變形。不同程度的逆流常因逆流對腎臟之沖擊力量，再加上尿液中之細菌層分泌外毒素，更加重腎實質之損傷，其他免疫機轉亦同時進行腎臟之破壞。持續性或嚴重之逆流會因此而導致末期腎衰竭症或高血壓等後遺症，並且根據統計罹患逆流之孩童群其身高及體重生長曲線要比正常孩童來得緩慢。膀胱輸尿管逆流在於臨床表徵上因無其特異性，故小孩發生尿路感染或不明發燒、與排尿習慣有關之腹痛、頻尿或不正常之解尿習慣皆有可能為逆流之徵兆。同時間若有其他先天性異常之症候群，包括雙套性或單一性腎臟，腎盂輸尿管阻塞，多囊性腎臟，尿道下裂，裂脊症或脊髓脊髓膜膨出症等亦有合併逆流之可能。除根據醫師之臨床經驗外，對診斷時之幫助及預後評估包括排尿性尿道膀胱攝影術，腎臟核子掃描檢查，腎臟超音波及靜脈腎盂攝影，膀胱鏡及膀胱動力檢查等項目。根據統計顯示，包括第一、二級輕度之原發性逆流約有百分之六十至八十之自然痊癒率，一般採用內科療法，包括適當之抗生素及預防尿道感染，定期尿液、腎臟及逆流之追蹤檢查，病人膀胱排空訓練及衛生教育，必要時給予抗膽素激導性藥物治療。一旦病人無法適應內科療法或無效，或逆流程度日趨嚴重(第三至第五級)，則需考慮採用抗逆流手術來效正膀胱內之抗逆流系統。而次發性逆流在考慮抗逆流手術前，必須先個別針對其病因給予藥物或其他手術處理。

一轉栽自聯合報

利用微創手術治療膀胱輸尿管逆流

刊於美國泌尿醫學會期刊167卷，1821-1823頁

作者：陳孝文，林季珍，賴慶鴻，朱聖賢，莊正鏗

摘要：為減少膀胱或其他組織之進一步手術傷害所獨創之微創抗逆流手術治療膀胱輸尿管逆流。

材料及方法：於1996年7月至2000年12月，37位男孩及52女孩，年齡自1.2至10.8歲（平均年齡3.8 + 2.5歲）共113套輸尿管接受此一手術，包括一度逆流者8例，二度逆流者12例，三度逆流者43例，四度逆流者29例，五度逆流者21例。微創技術由腹股溝約1至1.5公分皮下傷口，經腹股溝內側外腹斜肌膜直接深入膀胱輸尿管交接處，再利用微細手術器械施行輸尿管重新植入術以避免不必要之組織損害。

結果：手術後追蹤結果除1例術後由五度逆流轉為二度逆流及2例中度腎臟水腫，但於18個月術後追蹤全部得以改善。病患手術後可當日回家，無發生術後排尿困難或因傷口劇痛情形。

結論：此微創技術對長年從事膀胱抗逆流手術之泌尿科醫生者較易上手，相對於病童來說屬微創傷口及微痛手術，可以簡單門診方式進行，相對於傳統之膀胱剖開式抗逆流手術下，值得推廣，但何種技術之抉擇仍以該醫師之訓練背景及其所純熟之技術為考慮依據。

因逆流所造成之腎臟病變已無庸置疑，至於藥物治療之效果或手術治療之時機等尚有不同看法，但考慮到藥物無法控制之尿路感染，持續性逆流或預防長期逆流對腎臟日後所造成之腎臟結痂時，抗逆流手術仍為唯一的考慮。至於傳統之膀胱剖開抗逆流手術包括Politano及Leadbetter或Cohen, 廣為大多數的手術醫師採用，其成功率高但相對附帶常見之術後血尿，膀胱刺激症，以及病人對較大之傷口及術後必須接受膀胱造廔或尿道尿管置留之不適。1972年Hodgson及 Babbitt首創膀胱外之抗逆流技術，這樣一來，即可避免膀胱剖開術所附帶之後遺症。但此技術仍避免不了下腹之大傷口及膀胱周圍組織之損及，所以仍有術後傷口不適，血尿或排尿困難情形。有鑑於此，自1996年後，本科發展微創抗逆流手術以避免以上之缺點，於此介紹此新技術並檢討結果。

材料及方法：於1996年7月至2000年12月。37位男孩52位女孩，年紀由1.2至10.8歲（平均年齡3.8 + 2.5），共113 套逆流輸尿管接受膀胱外微創抗逆流術手術，這當中一級逆流8例，二級有12例，三級43例，四級29例，五級21例。手術開始於患側之腹股上約1至1.5公分傷口（圖1A）由腹股溝內側之外腹斜肌膜進骨盆腔之膀胱輸尿管交接處（圖1.B.）。再以微創手術器械剝離輸尿管及自膀胱輸尿管交接觸做膀胱肌肉切開術，切開之長度約為輸尿管徑之5倍，深度至膀胱黏膜止，之後以切開之膀胱肌肉包住輸尿管，以5-0 polyglactin線再行肌肉縫合，輸尿管位置經此調整後，其新的膀胱黏膜下輸尿管長度足可勝任抗逆流功能。若發生雙側逆流時，對側之抗逆流手術亦比照此技術進行，病患術後以腎臟超音波或逆行性膀胱攝影追蹤。

結果：經五年，89位孩童，113套輸尿管皆屬原發性逆流在排除合併其他先天異常包括異位輸尿管，雙套腎臟或輸尿管，輸尿管囊腫或曾經接受有關膀胱手術者。接受手術之考慮包括反覆性尿路感染，經藥物治療一段時間後逆流仍持續或高度逆流者，經此技術校正逆流後追蹤，有一孩童由五級逆流轉為二級逆流，兩例有中度腎水腫但經18個月的追蹤而恢復正常。全部患者接受門診方式手術，無發生傷口疼痛血尿或排尿困難而需轉住院治療。

討論：外科手術在治療逆流上，因高成功率且術後可以遏止腎臟進一步結痂及避免長期服用抗生素藥等優點，所以仍扮演非常重要角色。但傳統之抗逆流手術多需剖開膀胱，同時需置放膀胱皮下造廔管或置放尿管，並有血尿，膀胱刺激症及長期住院等缺點。另類以內視鏡經輸尿開口黏膜下注射膠原或合成物，雖屬微創治療法，但相對亦有低成功率及注射物移位至肺臟或腦部之病例報告。自1987年Dr. zaontz 以膀胱外技術來治療逆流，因其高成功率，減少術後不適或後遺症以及可以縮短術後住院天數，以漸被其他抗逆流專科醫師採用，但仍有因接受此手術發生術後排尿困難之報告。因此本科沿Dr. Zaontz的方法，發展腹股溝約1至1.5公分之傷口，經腹斜肌膜至膀胱輸尿管交接處施行抗逆流手術，根據我們的經驗，小孩的組織結構較薄，相對也較清晰及容易辨別。至於年紀較長，或大於5歲或較肥胖之小孩，其骨盆腔之脂肪組織較豐富，手術前最好經內視鏡置放輸尿管導管以利術中辨別輸尿管，此技術因盡量避免不必要之組織損傷包括膀胱附近的豐富神經叢，所以病患術後並無傷口不適，膀胱出血或排尿困難之現象，只要曾經有抗逆流手術訓練背景之泌尿科醫師皆可勝任此一技術，因此技術之傷口屬微細傷口視野，除必須使用到精細之器械外，手術醫師必須戴上放大鏡進行手術以避免膀胱黏膜破裂或傷及輸精管。

結論：本科所研發之微創抗逆流手術，由於操作容易，且病患痛楚得以減輕，可作門診手術。

圖一A

圖一B

認識隱藏性陰莖

長庚兒童醫院兒童泌尿科主任王大民醫師

「王醫師，我的小孩的那個東西很小？」「王醫師，我的兒子長得又高又胖，但是上廁所時候會被同學們笑說沒有小鳥，該怎麼辦？」我經常在兒童泌尿外科門診，會被焦慮的家長們問到這些問題，而且要求我檢查小朋友的陰莖到底是本身有問題，還是因為包皮太長而造成陰莖太小的問題。其實這些應該是歸屬為隱藏性陰莖。

所謂隱藏性陰莖，嚴格的定義是先天性的陰莖幹被恥骨前的皮膚掩蓋住，或是因為不當的包皮手術引起的結疤組織所造成，另外也可以用來指過度肥胖的小朋友因為下腹部及恥骨前的過多脂肪蓋住了陰莖的情況〈如圖一〉。甚至有些病童是因為旁邊的腹股溝疝氣或陰囊水腫太大而使得周圍的皮下組織蓋住陰莖，使得外表看起來只有陰囊而看不到任何突起的陰莖的形狀。基本上要向家長們說明的是隱藏性陰莖的病童的陰莖的長度應該都是正常的，只是被周圍的皮膚或皮下組織所掩蓋。為了取信家長，我經常在門診會做一個動作〈如圖二〉也就是將陰莖周圍的皮膚往下壓，而讓埋在皮下的陰莖能夠突出來，順便確定病童有正常長度的陰莖。

如果隱藏性陰莖造成病童小便時會噴濕褲子，或引起反覆性包皮炎或周圍皮膚濕疹感染的問題，甚至造成小朋友的心理調適問題或與同學相處的障礙時，就應該諮詢兒童泌尿外科醫師，考慮是否接受手術治療。雖然手術的方式有很多種，預後不盡相同，所以必需與家屬充分溝通，譬如小朋友是需要接受全身麻醉，手術前要禁食約六至八小時，禁食是包括開水也不能喝，並且要解釋清楚手術後的樣子以及該如何正確的照顧傷口，以便讓家長能夠安心的接受手術。至於手術後的照顧必須由家長、護理人員以及醫師來共同來照顧。由於生殖器是一個相當敏感的器官，所以傷口會比一般的傷口較為疼痛，傷口換藥時需要極大的耐心來安慰及陪伴病童。手術後初期的傷口可能會有滲血及腫脹的情形，只要能保持乾燥不要碰濕，依照醫師的指示按時服藥和局部的藥膏塗抹，應該會在七至十天內康復，這些重要的瑣事一定要讓家長有所認知。但是並不是所有的病童都適合手術，一部份過胖的小朋友恐怕必須先從減輕體重開始。經過一段時間的追蹤之後再來評估是否適合接受手術。希望家長們能了解隱藏性陰莖這個令人困擾的疾病，也能儘早諮詢兒童泌尿外科醫師來決定是否需要手術。

青少年的精索靜脈曲張

長庚兒童醫院兒童泌尿科主任王大民醫師

由於目前各級學校都會定期安排學童的健康檢查，所以在兒童泌尿科的門診經常看到焦急的父母親帶著國中生的兒子，為了左側陰囊上端出現不正常的一團鼓鼓的靜脈叢來找我們。其實這就是所謂的精索靜脈曲張，根據國際上文獻報導的統計資料，12歲至18歲的男孩發現有精索靜脈曲張的比率約為百分之十六，臨床上所表現出來是在陰囊上端出現一團類似蟲狀靜脈叢的東西，而且百分之八十五以上都發生在左邊，其發生的原因和下肢靜脈瘤的原理差不多，是由於陰囊內蔓狀叢靜脈不正常的擴張而形成，好發在左邊的原因是，左邊精索靜脈回流到大靜脈之前必須先回流到左腎靜脈，它經過的路徑比右邊精索靜脈較遠，再加上靜脈裡的瓣膜閉鎖不全，所以血會逆流鬱積在陰囊內蔓狀叢靜脈，於是就形成精索靜脈曲張。

到底這種情況會造成什麼不好的影響？其實青少年的精索靜脈曲張和成年人的一樣有可能會導致將來的不孕症，不過青少年尚未到生育年齡而且我們無法得到適當的精液分析，所以我們所擔心的是睪丸發育的停滯，探討原因可能是鬱血缺氧、局部高溫或是腎上腺有毒代謝物逆流造成睪丸的傷害。但是大部分的青少年的病患都沒什麼症狀，只是在健康檢查才發現陰囊不正常的腫脹而已，其中只有一小部份的人會有酸痛的感覺。在理學檢查方面必須作一種特別的動作，我們稱為增加腹壓的測試的動作，在用力做這個動作後可以在陰囊的部位摸到腫脹的靜脈。所以臨床上我們可以將精索靜脈曲張分為三個等級：(1)第一級是外觀上無法辨識，但必須在做增加腹壓的動作時才摸得出來；(2)第二級是雖然外觀上無法辨識，但可以不必做增加腹壓的動作時就可以摸得出來；(3)第三級是外觀可以明顯看出來而且可以摸得出來。不過最近由於彩色都卜勒超音波的發展，我們可以更早期的發現第零級的臨床無法診斷出的精索靜脈曲張。除了超音波的診斷之外還可以做靜脈攝影的檢查，甚至可以同時作靜脈栓塞的治療。

是不是所有的精索靜脈曲張的青少年都要接受手術治療？我想應該不能這樣講，青少年這個族群的手術適應症應該與成年人有所不同，根據目前國際上文獻資料的報導，針對輕中度精索靜脈曲張而且睪丸大小正常的青少年，原則上是不需要立即動手術，應該以定期觀察追蹤為主。那些病患一定要接受開刀呢？即是某一側睪丸變小與另一側睪丸大小差距超過2毫升以上或者兩側都有重度的靜脈曲張的患者。但是其餘的患者仍然可以接受預防性的精索靜脈結紮的手術，只是在決定手術之前必須了解手術的好處以及可能的後遺症。

至於精索靜脈曲張的手術主要是將不正常擴張的內精索靜脈結紮掉，手術的部位有兩種，一是從腹股溝中下緣切開約三公分左右的傷口，利用顯微鏡或手術放大鏡，找出曲張的精索靜脈而予以結紮，另一種方法是在比腹股溝稍為高的位置切開約兩三公分的小傷口，可以找出一至三條曲張的靜脈將之結紮掉。一般而言手術時須採取全身麻醉，手術約需半小時至一個小時左右，手術後數週後陰囊內蔓狀靜脈叢鼓脹的情形就會慢慢消失，結紮曲張的靜脈之後對於睪丸發育確實有正面的效果，這方面已經在許多的文獻報導過，不過手術後仍然有少部分的病人可能會再復發，另外有一部份的病人可能會發生陰囊積水，所以術後仍然需要定期的追蹤。總之，希望家長們能多了解此病症的來龍去脈，也能讓青少年們及早接受檢查和治療。

小朋友的頻尿症

長庚兒童醫院兒童泌尿科主任王大民醫師

「為什麼我的小孩不到十分鐘就喊著要去廁所？而且每次都只解一點點而已？」「為什麼我的女兒剛土完廁所不到五分鐘又說要去尿尿？」「為什麼我的兒子小便檢查都正常沒有發炎，但是他上廁所的次數還是很頻繁？」這些都是父母親們常常問我的問題。兒童時期的因為膀胱不穩定而產生的排尿困擾真是不少，其實小朋友除了泌尿道發炎外，最常見的排尿問題就是反常性排尿次數頻繁症，這是指一種只發作於白天時段的急性、單純性頻尿症。每次尿量很少，往往五至十分鐘解尿一次，尤其好發於３至8歲的成長中的孩童。這些小朋友身體理學檢查與實驗室檢查顯示皆屬正常。至目前為止，病因尚不清楚，部分的學者支持的理論是環境改變引起的心理或情緒障礙、或者是暫時性的排尿協調功能失調。

本院的長庚醫學雜誌之中有一篇文章提到高雄長庚紀念醫院的小兒科曾經發現48例主訴急性、單純性頻尿症的門診病童，平均年齡為6歲，臨床上的評估著重於病史詢問，身體理學檢查、完整的尿液分析與泌尿系統的超音波檢查，結果顯示48例完全正常。其申有11例曾接受過抗生素或抗副交威神經的藥物治療，雖能部份緩解但卻無法完全改善症狀，可是經過門診追蹤一段時間，所有病童的頻尿情形都能自動地得到緩解。而且症狀的出現與季節的變換並無明顯的關連。經過詳細的詢問病史，有19例存在潛在性心理或情緒障礙的可能因素，在給予病童心理上的安撫與支持之後，經過2星期至5個月不等的期問，最後都能完全康復。只要我們能充分了解兒童時期的反常性排尿次數頻繁症的臨床特徵，而在實際的診療中能夠避免無謂的藥物治療，並且可以減少一些不必要且具有高度侵犯性的X光檢查。

根據我們臨床的經驗，對於一些症狀較嚴重的病童，可能必須配合一些行為治療如固定時間解尿的排尿訓練計劃及利用生物回饋訓練儀對骨盆肌的再訓練等。所謂行為治療的基本精神是要培養良好的排尿習慣，例如：女孩們請先坐好在馬桶上，在必要時可於雙腳下置放矮凳雙膝分開，不匆忙不要趕時間，當妳認為解完尿後，再試著放鬆解解看。男孩們請將褲檔的釦子或拉鍊完全打開放輕鬆解尿，不要刻意撥弄陰莖，當你認為解完尿後，再試著放鬆解解看，請務必解乾淨，才離開廁所。至於固定時間而且是有計劃的解尿就是訂下時間表，固定時間去解尿，而不是等到很急的時候才去。一般而言，白天時間以每2 小時解尿一次最恰當。可以試著以跟隨著某件事情之後而訂下時間表，提醒小朋友做完某件事情之後順便去解尿，譬如說：當你起床後，請你先去尿尿；當你早上到學校後第一件事，請你先去尿尿；當你早上第二堂課下課後，請你記得去尿尿；當你吃完午餐後，請你記得去尿尿；當你放學要離開學校之前，請你記得去尿尿；當你吃晚餐之前，請你先去尿尿；當你上床睡覺前，請你記得去尿尿。

在養兒育女的過程中，難免會碰到小朋友有尿尿方面的困擾，特別是本篇文章提到的反常性的頻尿症應該是每個家長都會遇到的問題，只要家長們能夠了解這是發育過程一種特別的症狀，在治療方面要請家長們耐心的與醫師配合來照顧病童，一定可以渡過這段困擾的時期。

多了一套輸尿管的困擾

在兒童泌尿科門診，偶而會碰到國小一、二年級的小女生白天還會尿濕褲子。這些病童中有可能是因為先天多了一套輸尿管，而這條不正常輸尿管的開口跑到陰道或外陰唇而不在膀恍內，所以一直不斷造成尿失禁的問題。這就是典型的單側雙套輸尿管合併輸尿管開口異位的病例。首先，我們必須了解在人體正常胚胎的發育過程中，腎及輸尿管的形成是先有輸尿管芽的產生，然後與腎胚融合，兩者再由骨盆腔往上移動到達腰部，假如輸尿管芽在分化的過程中突變成兩個獨立的個體自行發展，就會形成完全或不完全的雙套腎輸尿管，因此，有的小朋友一出生就有三套，甚至四套腎輸尿管。

而且，雙套輸尿管的輸尿管開口的位置，與雙套腎臟的位置上下關係剛好相反，也就是上半套腎臟的輸尿管開口，會出現在膀胱內靠下方的位置。而下半套腎臟的輸尿管開口，會出現在膀胱內靠上方的位置。大部分雙套輸尿管的病童是作超音波檢查才意外發現，雖然很多人可能一輩子都沒有什麼症狀，但是有些病童可能會出現長期的尿失禁、合併發燒的泌尿道感染或不明原因的腹痛。除了超音波檢查之外，有些病童可能需要靜脈腎孟攝影和電腦斷層、磁振攝影，才能清楚的診斷出雙套輸尿管的位置，另外，可能需要核醫攝影來評估腎臟的功能。

原則上，有四種先天性的異常會合併出現: 1、膀胱尿液迴流。2、輸尿管開口異位。3、輸尿管下端水囊狀膨起。4、阻塞性的巨大輸尿管。後三種經常會有阻塞的情形出現，因此，病患容易引起嚴重的腎孟炎、腎蓄膿等，所以這些情形都需要手術治療。

治療的原則是依據上半套腎輸尿管的功能來決定，如果上半套腎臟的功能已嚴重受損，我們可以將上半套腎輸尿管切除，然後視情形需要則可將下半套的輸尿管再植入膀恍。如果上半套腎臟仍有功能，則可考慮將兩套輸尿管同時重新植入膀胱或將上半套腎輸尿管與下半套腎輸尿管做吻合手術，也就是將雙套輸尿管合併為一條。

另外，對於輸尿管下端水囊狀膨起的幼兒，可以先採取內視鏡切開術做引流，接著視情形需要，再決定是否做輸尿管再植入膀胱的手術，其實，所有的手術都是為了改善阻塞及避免迴流的發生。對於這類患有先天性輸尿管構造異常的小朋友，最好能儘早正確診斷出來，及早接受手術的矯正，以免腎臟功能受到嚴重的破壞，淪入無法挽回的地步。

割包皮--小手術大學問

長庚醫院兒童泌尿科主任王大民醫師

暑假即將來臨，小朋友割包皮的旺季也跟著來臨，為了讓家長了解有關包皮過長、包皮炎以及割包皮的種種，特別撰文解釋一番，讓家長們免除一些不必要的煩惱及擔心。首先應該說明的是正常小朋友的包皮大部份都是過長的，而且包皮的作用就是在保護敏感的龜頭免受磨擦和傷害，對於小朋友而言包皮覆著於龜頭上翻不下來是很平常的一件事情。那到底什麼時候需要接受手術呢？

根據個人數年來臨床的經驗認為有以下三種情形應考慮包皮環割手術：

因為包皮過長而且造成反覆性的包皮炎，出現紅腫熱痛的現象，甚至引起泌尿道感染。

小朋友尿尿時，會看到包皮末端處鼓起來像一個小水球一樣，然後再由很小的洞口射出尿液，這種情形屬於包皮口太緊，清洗不易容易發生感染。

隱藏性陰莖造成病童小便時會噴濕褲子，或引起反覆性包皮炎或周圍皮膚濕疹感染的問題，或者因為生殖器官外觀看似較小造成小朋友的心理調適問題。

雖然所有的家長都知道割包皮是一項小手術，但是對於麻醉的方式以及術後可能腫脹的情形都不甚了解，所以手術前後的衛教是相當的重要，首先我們會準備手術後的圖片讓家長們了解手術後可能腫脹的樣子和一個禮拜後恢復的情形，以及手術後龜頭露出來的樣子，讓家長們確實了解整個包皮手術的過程。另外要告訴家長術後如何照顧傷口，需要準備的東西如：無菌的生理食鹽水或蒸餾水、長棉枝、紙杯、紙膠等，還需要準備寬鬆的短褲備用。教導家長們換藥時先用無菌的生理食鹽水或蒸餾水沖洗傷口再塗抹藥膏，一天約需二至三次，以避免不必要的傷口感染以及減少換藥的疼痛，以便讓家長能夠安心的接受手術。由於生殖器是一個相當敏感的器官，所以傷口可能會比一般的傷口較為疼痛，傷口換藥時需要極大的耐心來安慰及陪伴病童。不過近二年來筆者己經加上術前的陰莖神經阻斷術，也大大改善術後疼痛的情形，手術後初期的傷口可能會有少許滲血及腫脹的情形，只要能保持乾燥不要碰濕，依照醫師的指示按時服藥和局部的藥膏塗抹，應該會在七至十天內康復，這些重要的瑣事一定要讓家長有所認知。關於麻醉的方式也必須讓家長充分了解，因為小朋友是需要接受全身麻醉，手術前要禁食約六至八小時，禁食是包括開水也不能喝。

我經常告訴家長們割包皮的手術是小手術大學問，雖然手術的時間僅約三十分鐘但是術後的照顧才是大學問。唯有讓家長們充分確實了解整個包皮手術的實際情況，才能避免不必要的誤解，同時也能讓家長能夠安心的接受手術。

大不一定就是好 — 談先天性巨大輸尿管

長庚醫院兒童泌尿科主任王大民醫師

最近碰巧接二連三有先天性巨大輸尿管的病例，不斷轉來我的門診，有遠從金門，也有從中臺灣，還有本院同仁轉介而來，其中最令我印象深刻的是有位小病人的家長，他本身也是醫療專業人員，在聽完我冗長且仔細的解說與分析後，猶豫許久問了我一句話：「如果這是你的兒子，你的決定是什麼？」當時我愣了一下，我還是根據最新醫學文獻報導以及過去手術的經驗，給他最理性的建議及忠告。

其實一歲以內的嬰兒的輸尿管的直徑只有1毫米左右，而這種小病患的輸尿管卻可以漲大到10毫米以上，甚至和腸子一樣粗，而讓小嬰兒的肚子幾乎被這巨大輸尿管占去了三分之一。到底是不是每一個小朋友都要馬上接受手術，其實不盡然，但是在面對這種病例時，腦海中一定要有清晰的準則，當面對一位完全沒有症狀的嬰兒，而且是餵食正常，活動力正常，應該採取保守療法。因為有部分的嬰兒是可以慢慢改善，甚至恢復正常。不過對於泌尿外科醫師碰到阻塞就是要手術打通的觀念來講，會很難接受這種說法，不過這種情況和需要接受手術的阻塞性的輸尿管病變如結石或狹窄是完全不一樣的情形。因為這些小朋友可能是在輸尿管接近膀胱處的那段輸尿管的肌肉發育不完整，或是發育的過程較慢而已，假以時日有機會發育成熟。但是採取保守療法的同時，我們必須要能夠做到嚴謹的追蹤檢查，一旦出現沒有持續改善的現象，就是小兒泌尿外科醫師應該介入並採取手術矯正的時機。

至於這些病患是如何診斷出來的呢？腹部超音波經常是主要的診斷工具，一開始會發現嚴重的腎水腫，但是此時最重要的是要與另外一個常見的疾病—輸尿管腎盂交接處阻塞引起的腎水腫區分出來，所以要記得同時做膀胱超音波應該可以在膀胱旁找到粗大的輸尿管的影像，這是鑑別診斷中最重要的一項。另外用膀胱攝影來排除尿液逆流引起的輸尿管擴張變大，而且可以靜脈尿路攝影的數個小時後的特別延後的攝影，來診斷出扭曲變形一直延伸至膀胱的粗大輸尿管，做為確定的診斷，如果碰到某些影像干擾仍然無法做出診斷時，核磁共振尿路攝影應該是最後一線診斷的工具。至於核醫腎臟攝影是用來評估腎臟實質功能及排泄功能以便進一步釐清阻塞的事實。

關於手術的做法是將輸尿管與膀胱交接處懷疑有病變處切除，再將巨大輸尿管的管徑修剪縫合至適當的大小，再植入膀胱內，手術後會置放暫時的尿液引流管，平均而言一星期內可以拔除引流管並安排出院。雖然先天性巨大輸尿管的病例並不是很多，但是病童家長們也有要求最好醫療品質的照顧的權利，經常家長們會游走於，是否接受手術而無法抉擇的困境之間。這時最需要客觀且有經驗的小兒泌尿專科醫師與家長們做溝通，選擇最恰當的時機做適當的處置，當手術是唯一可以解決問題的時候，才建議家長讓病童接受手術。

小朋友的尿路結石

長庚紀念醫院兒童泌尿科主任王大民醫師

最近接二連三有幾位小朋友，因為肉眼看出的血尿以及下腹疼痛來到我的門診，結果照了X光才發現是輸尿管結石在作怪，所以泌尿系統結石並不是成年人的專利，小朋友也有同樣的尿路結石的問題，因此特別撰文提醒大家注意這個問題。

一、為什麼會發生結石?

這與下列的因素有關: 1、尿中結石離子的濃度:當尿中結石離子如草酸鈣、磷酸鈣、尿酸等的濃度太高時，形成「過飽和狀態」，這時結石就容易形成。 2、誘發因子：如水分喝太少，使尿中的離子濃度更為提高；泌尿道感染也會造成結石的發生。而尿液的酸鹼度，對不同的結石有不同的影響，如尿酸結石易在酸性的尿液下產生，而磷酸鈣結石反而容易在鹼性環境下形成。 3、結石的抑制物的減少：這些物質可與結石的離子結合，減少結石離子在尿中的濃度，自然可減少結石的發生，如檸檬酸可與鈣結合，減少結石的發生，因此結石抑制物的減少會促成結石產生。4、區域性結石:例如：印度和東南亞的兒童得到膀胱結石的機率特別高，原因是飲食中含有高草酸及低蛋白質及低磷的成分，所以這是屬於新陳代謝和飲食方面的因素。

二、腎臟或輸尿管結石會有什麼症狀?

1、腰部疼痛：這是尿路結石最常見的臨床表現，由輕度的鈍痛到強烈的刺痛感均可能出現，多發生於腰部，當結石移動至輸尿管下方時，疼痛的位置會轉移到下腹部。2、血尿：可能發生顯微性血尿或肉眼可見的血尿。3、其他：如果合併泌尿道感染時會有頻尿、尿急、解尿疼痛甚至高燒的現象。膀胱結石時可能會尿不乾淨及解尿疼痛。其餘的症狀如噁心、嘔吐也會發生。

三、如果診斷是尿路結石之後，應該如何處理呢？

處理方式一般可分為內科與外科二種療法：

1、內科療法：包括止痛劑、抗輸尿管痙攣藥物、必要的抗生素、大量水份攝取等基本處理原則。如果結石的大小小於0.4公分，通常是可以自動解出來的，所以，如果病人沒有泌尿道阻塞或腎功能不全的情形，通常鼓勵病人多喝水就可以將小石頭解出。在平日飲食習慣方面，多喝水是最重要的，不論是哪一種結石，只要多喝水都可減少結石的發生。另外，平日不可吃太鹹，也就是要減少鈉鹽的攝取，尤其對高尿鈣症的病人更是重要，因為限制鈉鹽攝取可增加腎臟對鈣質的再吸收。含草酸較多的食物也應限制，尤其有草酸鈣結石的患者更應控制。至於蛋白質的食物，適量即可，食物中太高的蛋白質含量會使尿中的鈣、尿酸、草酸的排泄增加，造成尿液酸鹼度下降，尿中檸檬酸含量減少，這些都會增加結石的機會。至於鈣質的攝取應該正常，另外鉀離子的攝取應盡量增加，它們一樣可減少尿鈣排泄，減少結石。

2、外科療法：有體外震波碎石術、輸尿管鏡碎石術、經皮穿腎截石術、開刀手術截石術等。一般而言小朋友的尿路結石以體外震波碎石術來治療為主，而且併發症少成功率高，當然震波碎石術的機器，對於身高過矮體重過輕的幼兒，有其技術上的困難。目前還可以利用精細輸尿管鏡，加上雷射碎石術的應用，可以處理阻塞性的輸尿管結石，對於較大的腎結石還可在超音波的導引下利用經皮穿腎截石術來將結石取出。如果是膀胱結石那是更簡單只要利用膀胱鏡加上雷射碎石術即可將結石擊碎並洗出，當然如果碰到反覆性感染的鹿角形的大型腎結石甚至需要開刀才能解決問題。

希望家長們能夠了解泌尿道結石也有可能發生在小朋友的身上，如果有容易產生結石的體質，一定要保攝取足夠的水份，注意避免促發結石產生的飲食，並且定期到泌尿科門診追蹤。

寶貝蛋的急症--睪丸扭轉

長庚紀念醫院林口總院兒童泌尿科主任王大民醫師

記得有一次上午的門診快結束的時候，一對焦急的父母親，帶著他們的寶貝兒子來找我，因為前晚小朋友有一邊的睪丸疼痛，而去小兒科診所就診，醫師告訴他們說可能是睪丸扭轉，需